2023年鹿寨县医保基金监管现场检查

工作方案

一、工作目标

深入贯彻落实国家及自治区关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，进一步规范定点医药机构医药服务和收费行为，切实维护医保基金安全。

二、检查范围

通过医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核相结合的方式，对全县定点医药机构涉及2022年1月1日至12月31日期间，纳入基本医疗保险基金、医疗救助基金及大病保险支付范围的相关医药服务行为和医药费用（包含本地接收异地就医人员结算费用）进行现场检查全覆盖。对于历年查处并清退的违规问题，不作重复扣款；对于接受过2023年度自治区医保基金监管现场交叉检查的定点医疗机构，不作重复检查。

三、检查内容

今年重点聚焦以下五方面，采取飞行检查标准开展现场检查：

（一）按照国家及自治区要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材》（附件1）、《重点违法违规行为》（附件2）明列出的医药服务项目、诊疗行为进行检查；

（二）按照市医保局和卫健委联合印发的《关于压实定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任专项行动工作方案》要求，检查全县一级及以上定点医疗机构关于压实高质量使用医保基金主体责任的落实情况，包括查看其院内工作方案、工作组成员、工作台账及每季度自查情况；

（三）在市医保局印发的《柳州市违规使用医保基金负面清单》（附件3）基础上，结合本年度《柳州市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》《柳州市社会医疗保险定点零售药店服务协议》中的项目及条款进行检查；

（四）将离休人员的诊疗行为和医保消费数据纳入检查范围，检查内容与上述第（一）、（二）点一致。

（五）重点检查农村低收入人口的诊疗行为和医保消费数据，确保农村低收入人口使用医保目录内费用占总费用的90%以上，并对自费占比明显过高、实际报销比例明显过低的特殊案例进行重点审核。农村低收入人口包括乡村振兴部门认定的稳定脱贫人口和防贫监测对象、民政部门认定的特困、低保、低保边缘家庭、孤儿及事实无人抚养儿童（统称民政救助对象）。

四、时间安排

严格落实《柳州市医疗保障基金监管现场检查工作办法（暂行）》（附件4），科学有序开展本年度医保基金监管现场检查工作。

（一）现场检查阶段（2023年8月至11月）

县三级定点医疗机构由市医保部门牵头医保基金监管专家及第三方力量构成联合检查组开展检查；县二级定点医疗机构由县医保部门主导、市医保部门派出人员督导、医保基金监管专家及第三方力量辅助开展现场检查；县一级及以下定点医疗机构、定点零售药店的现场检查县医保部门开展检查。

定点零售药店现场检查的同时做好医疗服务质量考核工作与定点零售药店分级评定工作，医保服务质量考核评分工作在2023年内完成。

（二）复核阶段（2023年9月至12月）

县医保部门组织复核小组专项负责复核工作，对辖区内定点医药机构提交的申诉材料及时复核、及时沟通、及时反馈。复核过程中，只针对重复扣减项目和争议较大的违规问题进行复核，其余违规问题均不再复核。如对违规问题的定性存在较大争议，可邀请卫健、市场监管等部门及专家召开讨论会进行集中审议。

（三）违规金额确认及清退阶段（2024年1月起）

1.违规金额确认。完成复核工作后，及时下发《现场检查违规金额确认通知》；各定点医药机构收到《现场检查违规金额确认通知》后，复《违规金额确认函》至医保部门。

2.违规金额清退。医保部门收到《违规金额确认函》后，及时下发《现场检查违规金额清退通知》，各定点医药机构收到《现场检查违规金额清退通知》后将违规金额清退至指定医保基金账户。

医保部门将定点医药机构的《违规金额确认函》及清退款项凭证汇总存档备查，同步督促指导违规定点医药机构严格落实整改工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导

以习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示精神为指引，深入学习贯彻落实党的二十大精神，始终把维护医保基金安全当成主要政治任务来抓，强化党建在医保基金监管现场检查中的引领作用，用实际行动切实推进党建与执法业务相融合、双促进。

（二）强化联合监督检查机制

加强部门协作配合，加大医保基金监管合力，通过推动部门联合检查进一步严厉打击欺诈骗保行为，及时移送问题线索，促进监管信息共享、互认，切实维护医保基金安全。成立2023年定点医药机构医保基金监管现场检查工作领导小组，成员如下：

组  长：廖健铭  县医保局党组书记

廖  偲  县医保局局长

        徐文忠  县卫健局党组书记、局长

副组长：韦爱君  县医保局副局长

        张坤旭  县卫健局副局长

        付波涛  县医保中心主任

    检查组成员由县医保局、县卫健局相关股室工作人员，医保基金监管专家及第三方等检查力量组成。医保局主要负责统筹规划现场检查行程安排，组织协调医保基金监管专家及第三方等检查力量，做好检查保障工作，依法查处违法违规行为；卫健局主要负责督促医疗机构规范诊疗行为，配合做好医保基金监管现场检查工作。审计、市场监管等部门可视情况参与现场检查，检查过程中如发现涉及其他行政部门职责的线索，及时整理移交。对于涉嫌违法的案件线索，移交司法机关立案侦查；对于涉嫌违纪的问题线索，及时移送纪检监察部门。严格做好重大事项汇报工作，并将案件最终处理结果报备市医保局。

（三）注重线索保全

1.现场线索保全。检查组通过拍照、录音、录像、复印、笔录等方式对发现的问题线索进行收集保全。现场问题记录需由检查组和定点医药机构双方签字确认。

2.延伸调查。对于现场难以确认的问题，检查组要抽调病历记录、诊疗记录保全线索。待本次检查结束后以专项检查形式进行延伸调查。

（四）统计记录

检查组要做好统计记录工作，对于每个定点医疗机构所检查病历数、访谈数、核对的药品数、涉及的违规问题数以及问题金额数要做好统计工作，并在检查结束后进行汇总统计。

（五）工作纪律

检查组不得将检查工作中获取、知悉的被检机构资料或相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供受检机构工作人员的个人信息和商业秘密。检查工作行程和尚未有结论的事项要对检查对象保密。

检查组在开展检查前应签署《检查承诺书》，严格遵守各项法律法规、廉洁自律有关规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。检查组与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。检查组要严格执行中央八项规定精神和有关工作纪律，轻车简从，不搞层层陪同。

（六）加强行政处理

紧密围绕清廉医保、清廉医院建设工作要求，如被检机构存在屡犯不改、欺诈骗保的情况，加大力度严厉处理，对于违反《条例》的，按对应条款严格处理。

（七）其他事宜

参加现场检查的工作人员要服从统一安排，原则上不允许请假，如需请假，务必提前报县医保局同意。各单位参检人员在开展现场检查期间的差旅费由其所在单位承担。未尽事宜，详询县医保局综合股，联系人：龚琳，联系电话：6839007，邮箱：lzxybjzhg@163.com。

附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2.重点违法违规行为

3.柳州市违规使用医保基金负面清单

4.关于印发2023年柳州市医保基金监管现场检查工作方案的通知

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