鹿寨县医疗保障局

不予行政处罚决定书

        鹿医保不罚字〔2025〕第01号

当事人（姓名或名称）：鹿寨县寨沙镇龙江卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12450223499039747E

住所或地址：鹿寨县寨沙镇龙江街118号

法定代表人（负责人）：郭爱文

本机关于2025年6月3日至2025年6月10日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：2025年4月期间，你单位存在降低住院标准入院和住院期间未履行请假手续车接车送住院患者回家休养的情况，该行为涉及2人次造成医保基金（含统筹基金及医疗救助基金）损失1776.51元，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，构成挂床住院的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：1.当事人提交的《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》、《2024-2025年柳州市医疗保障局定点医疗机构服务协议》等，证明当事人的主体资格；2.《检查笔录》1份、当事人处的工作人员徐微等人的《询问笔录》3份，证明当事人确认存在挂床住院的违法行为；3.林玉姣、陆秀娟2人的《询问笔录》，证明住院患者确认住院期间未经请假回家休养；4.林玉姣、陆秀娟2人于2025年4月期间在当事人处住院治疗的病历、发票等，证明挂床住院造成的医疗保障基金损失金额；5.《关于对鹿寨县寨沙镇龙江卫生院套取医保资金投诉件的现场核查情况》1份，证明当事人存在降低住院标准住院和挂床住院的违法行为；6.当事人违规使用的医保基金清退回医保基金专户的银行回单及清退明细等，证明当事人及时退回因挂床住院造成的医疗保障基金损失；7.《关于对鹿寨县寨沙镇龙江卫生院开展2024年度医保结算费用核查的报告》1份，证明当事人上年度医保基金支付额。

当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，构成挂床住院的违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院”的相关规定。

鉴于当事人初次违法，且挂床住院的违法行为造成医保基金（含统筹基金及医疗救助基金）损失1776.51元占该定点医疗机构上年度医保基金支付额5892767.97元的0.03%，已及时退回到医保经办机构的指定账户，依据《广西壮族自治区医疗保障局关于印发<广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）>的通知》（桂医保发〔2023〕42号）第十五条第一项：“定点医药机构符合《基金监管条例》第三十八条规定情形的，按照以下裁量基准确定处罚。（一）不予处罚：违法行为轻微，未造成医保基金损失，自行纠正或者在限期内改正，应当不予处罚，可以约谈有关负责人；初次违法且造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.1%以下，及时改正并退回损失金额的，可以不予处罚，由医疗保障行政部门约谈有关负责人”，本机关决定对当事人不予处罚，由鹿寨县医疗保障局约谈有关负责人。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向鹿寨县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向柳州市柳南区人民法院或鹿寨县人民法院提起行政诉讼。

鹿寨县医疗保障局

2025年6月26日

   （此件公开发布）

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）