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关于开展2023年医疗机构执业校验暨放射诊疗许可证校验工作的通知
鹿卫医〔2023〕12号
各乡镇卫生院，县直各医疗卫生单位，驻鹿各厂场医院，各个体诊所，各企事业单位卫生所（室）及医务室，各民营医院：
根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《广西壮族自治区医疗机构管理办法》《进一步明确全区医疗机构管理的有关规定》《广西壮族自治区医疗机构执业校验办法（试行）》《诊所备案管理暂行办法》等法律法规和规定，经研究，决定于2023年7—8月份开展2023年度全县辖区内医疗机构执业校验和放射诊疗许可证校验工作，现将相关事宜通知如下：
一、校验对象
鹿寨县辖区内持有《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》或《中医诊所备案证》（市级核发的除外）且仍在有效期内执业的医疗机构，包括各乡镇卫生院、驻鹿各厂场医院、企事业单位卫生所（室）及医务室、民营医院、各个体诊所（门诊部）、各村卫生所（室）。
二、校验工作程序
（一）提交校验申请材料;
（二）组织专家审核;
（三）审验核发《诊所备案凭证》及《放射诊疗许可证》或《中医诊所备案证》。
三、执业校验申请
（一）申请执业校验的医疗机构于2023年7月28日前上交申请材料。
1.各乡镇卫生院、驻鹿各厂场医院、企事业单位卫生所（室）及医务室、个体诊所、民营医院将申请材料提交至县卫健局四楼医政体改和中医股一；
2.村卫生所（室）将申请材料送至所属乡镇卫生院，由所属乡镇卫生院进行评分，并将总分达400分以上的村卫生所（室）的申请材料报送至县卫健局医政体改和中医股一；总分未达400分的单位由县卫生计生监督所现场复核，仍未达400分的给予暂缓校验3个月，3个月后重新申请校验，不重新申请校验或重新申请校验仍不合格的给予注销。
（二）申请校验应提交下列材料：
1.各乡镇卫生院、驻鹿各厂场医院、企事业单位卫生所（室）及医务室、民营医院
（1）《医疗机构校验申请书》；
（2）医疗机构校验周期执业情况报告（用A4纸张打印）；
（3）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各1份；
（4）执业科目相应从业人员情况及设备配备情况表。
（5）持有《放射诊疗许可证》的单位（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院每3年校验1次）尚需提交下列材料：
①《放射诊疗许可证》正、副本原件；
②本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；
③放射诊疗工作人员健康监护资料；
④放射诊疗工作开展情况报告（内容包含放射诊疗人次、阳性率、临床诊断符合率等数据）。
⑤《放射诊疗许可证》校验申请表
2.诊所
（1）《医疗机构校验申请书》；
（2）《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》正、副本原件及复印件各1份；
（3）《户口簿》或有效《居民身份证》复印件1份；
（4）医疗机构校验周期执业情况报告（必须包含有自检、整改内容），用A4纸张打印；
（5）执业医师资格证及执业证书复印件；
（6）西医诊所、口腔诊所的护士执业证书原件（验证后归还申请人）及复印件1份；
（7）医师的健康体检合格证明；
3.村卫生所（室）
（1）医疗机构校验申请书；
（2）《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件各1份；
（3）《户口簿》或有效《居民身份证》复印件各1份；
（4）医生、护士和其他卫生技术人员专业技术资格证复印件各1份；
（5）医生、护士执业证复印件。
四、校验方式、分组及时间安排
（一）校验方式：通过听取汇报、现场检查、病案与文件抽查、理论与技术操作考核等方式进行。
1.根据《广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准》《广西壮族自治区乡镇卫生院执业校验标准》《广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准》对医疗机构进行逐项评分。
2.根据柳州市环境保护局《关于印发柳州市加强危险废物全程监管实施方案的通知》，查看各医疗机构《医疗废物处置合同》、《转接移交登记本》。
现场审查结束后，校验专家组应向医疗机构出具《医疗机构执业校验审查报告书》，作为办理医疗机构执业校验的依据，内容项目详见附件1（样本）。
（二）现场审查时间为8月8日—8月16日，采取分组进行：
1.第一组
组 长：潘锡光 县卫监所副所长
成 员：县卫监所监督员1名（兼联络员）、县人民医院评审专家1名。
检查安排:寨沙镇（含龙江）、拉沟乡所属医疗机构；鹿寨县城南片区、政通片区、大桥路、桥东路、桥头街、江北小区医疗机构；县强制戒毒所卫生室、黄冕林场卫生室、鹿寨镇中心卫生院。
2.第二组
组 长：叶于嘉 县卫健局医政体改和中医股股长
成 员：县卫监所监督员2名（其中1名作为联络员）、县中医医院评审专家1名。
检查安排：中渡镇、平山镇、黄冕镇医疗机构；鹿寨镇矮岭路、广场路、建中南路、建中西路、建中东路、西闸塘路、元宝路、通宝路、百鑫市场内医疗机构；县看守所卫生室、中渡监狱医院，鹿寨县实验中学卫生室、凤糖纸业卫生室。
3.第三组
组 长：朱艳妮 县卫健局医政体改和中医股副股长
成 员：县卫监所监督员2名（其中1名作为联络员）、县妇幼保健院评审专家1名。
检查安排：四排镇、导江乡、江口乡所属医疗机构；鹿寨镇交通街、南闸街、南市街、西闸街、十字街、凤凰街、太和街、鹿寨市场内医疗机构；鹿州监狱医院、鹿寨鹿华医院、鹿寨瑞健医院、鹿寨爱心医院、鹿寨县中学卫生室、鹿寨县第四中学卫生室。
车辆安排：由县卫生健康委调配使用。
工作要求：联络员要提前与所校验的医疗机构联系，以便开展校验工作；以上人员如有变动，以检查当天为准。各单位抽派的人员和车辆需服从调派，不得以任何理由推诿，如确需请假换人，须报组长批准。
村卫生所（室）由所属乡镇卫生院按照《广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准》完成现场校验审核。
五、审批核发《医疗机构执业许可证》
（一）各乡镇卫生院、民营医院、驻鹿各厂场医院、企事业单位卫生所（室）及医务室由校验专家小组完成现场审核后，县卫健局医政股汇总检查存在的问题及得分情况。校验合格的报局领导核批后发放《医疗机构执业许可证》；不合格的给予暂缓校验3个月，暂缓校验期间不得开展诊疗活动。
（二）全县诊所由校验专家小组完成现场审核后，县卫监所汇总检查存在的问题及得分情况。校验合格的报县卫健局核批后发放《医疗机构执业许可证》；不合格的给予暂缓校验3个月，暂缓校验期间不得开展诊疗活动。
（三）村卫生所（室）由所属乡镇卫生院完成现场审核后汇总检查存在的问题及得分情况报县卫监督所，由县卫监所、县卫健局逐级核批后发放《医疗机构执业许可证》。
（四）对不按规定申请校验的，责令其在20日内补办校验手续；在期限内仍不申请补办校验手续的，注销其《医疗机构执业许可证》。
（五）医疗机构存在下列情况之一的，暂缓校验，暂缓校验期间不得开展诊疗活动。待整改完成之后重新校验，核发《医疗机构执业许可证》：
1.临床、口腔类别诊所尚未配备有执业护士的；
2.未落实医疗废物集中处置的。
六、其他要求
（一）各受检医疗机构要高度重视此次年度校验工作，配合检查人员开展校验工作。诊所在接受校验现场审核时，注册医务人员必须在现场接受检查。
（二）各医疗机构自行在医疗机构电子化注册系统提交校验申请并打印《医疗机构校验申请书》；持有《中医诊所备案证》的医疗机构不需在系统提交校验申请，但需自行下载附件3填写纸质版提交。各医疗机构于7月28日前将《医疗机构校验申请书》及以上要求相关材料交至县卫健局4楼医政体改和中医股一。
（三）检查人员要本着实事求是、认真负责的态度，围绕执业校验标准开展检查，并做好检查记录，确保校验检查有效开展。各组联络员负责资料收集汇总。
（四）各检查组成员请于2023年8月7日上午9:00统一集中在县卫健局一楼会议室进行校验检查培训。
（五）各检查组成员参与检查过程佩戴口罩并做好其他必要的个人防护。
不尽事宜，请联系县卫生健康委医政体改和中医股一，联系电话：6815093。
附件：1.医疗机构执业校验审查报告书（范本）
2.鹿寨县2023年医疗机构执业科目及人员设施配备情况表
3.医疗机构校验申请书
4.广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准
5.广西壮族自治区乡镇卫生院执业校验标准
6.广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准
鹿寨县卫生健康委
2023年7月17日
公开方式：主动公开
|
鹿寨县卫生健康委办公室 2023年7月17日印发 |
（网络传输）
附件1
医疗机构执业校验审查报告书（范本）
医疗机构名称：XXXXX医院
校验审查日期：20X年XX月XX日
审查工作组组长（签字）：
审查工作组成员（签字）：
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审查 工作 概况 |
XXXXX医院申请医疗机构执业校验，受自治区卫生厅委托，由我局组织对该院执业校验的现场评审。依据《广西壮族自治区医疗机构校验办法（试行）》和《广西壮族自治区医院执业校验标准》，我局于XXXX年X月X日组织专家组，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对该院进行现场审查，并集中反馈医院的存在问题，提出整改意见。 |
|
医疗 机构 符合 执业 标准 情况 |
一、医院基本建设情况 XXXXX医院是一所X级X等XX医院，医院的床位数、科室设置、医疗设备基本达到《医疗机构基本标准》要求，制定有医院各类工作制度、人员岗位职责并装订成册。 二、设置审批及执业行为管理 1、有合法的《医疗机构执业许可证》，未将医疗场所、科室对外出租承包或合资合作办科室、项目，不刊登非法医疗广告。 2、严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。 3、定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、医院管理 1、医院有较健全的科学管理体系。 2、医院信息基本实现计算机化管理，病案及时归档无丢失，各种统计信息真实、准确，并得到及时反馈与利用。 3、执行国家新颁发的财务制度，无重大违反财经制度事件发生，对主要收费项目实行公开公示。 4、有设备维修保障制度、措施，对计量器具基本上做到周期性检定。 5、医院安全管理组织、制度健全，毒麻药品的管理比较到位。 6、医院环境清洁干净，医疗废物处理及污水的排放符合规定。 四、医疗管理 1、医疗管理组织健全，人员配备合理，有相应的工作制度。 2、制定有各科室诊疗、护理常规及技术操作规程，并按规范要求开展诊疗护理工作。 3、医疗质量管理组织健全，制定有质控方案和单病种质量控制方案，定期对各部门进行质量考核评价，并及时对存在问题进行整改。 4、基本建立了临床抗菌药物合理应用及实验室质量管理监控体系。 5、院内感染管理组织、制度健全，措施得当，监控到位，医院感染率≤10%。 |
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医疗 机构 得分 情况 |
医疗机构基本建设：140分； 医疗机构设置审批及行为管理：287分； 医院管理：178分； 医疗管理：268分； 总分：873分。 |
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医疗 机构 主要 存在 问题 |
一、医院基本建设情况 医院的护士数与床位比、病房每床净使用面积达不到《医疗机构基本标准》中相应等级医院的要求。 二、设置审批及执业行为管理 1、肿瘤科有一名无执业证书的医师独立执业。 2、妇产科有1名未取得《母婴保健技术考核合格证》的人员从事终止妊娠手术。 3、医院有5个挂牌的中心未经自治区卫生厅审批。 4、检验科有一种过期试剂。 三、医院管理 1、缺医院年度计划的执行检查记录和考核评价结果。 2、计量器具经检定合格后未及时向有关部门索证。 3、检验科血、尿、大便检验同处一室，欠合理。 4、易发生危险的部门如配电室的管理制度不完善，检查记记录不完整。 5、部分消防设备如灭火器超过安全使用期限。 四、医疗管理 1、医疗管理组织人员变动后未作及时调整。 2、缺本医疗机构业务建设规划。 3、病种管理未落实到科室，临床科室无病种控制方案及工作记录。 4、病程记录中上级医师查房后不及时签字，出院病历回归不及时病案室。 5、科室无医疗事故防范措施和处理预案。 6、处方书写不合理，抗菌药物使用欠规范。 7、输血同意书中检验项目未及时续写补充。 8、医院感染管理委员会成员从2006年至今未作调整，医疗废物管理欠规范，部分医疗垃圾桶无分类标识。 9、医院感染监测记录不完整，数据有出入，效果评价与改进措施不完善；血库有一种消毒剂过期。 10、血液入库记录过于简单，难以溯源。 11、部分输血申请单无上级医师签名。 12、输血科无专用冰箱储存血浆，洗手装置不是非接触式，不利于控制污染。 |
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整改 意见 和 建议 |
1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》等法律法规依法行医，规范执业行为，加强检验试剂管理，健全法定传染病报告制度； 2、加强易发生危险的特殊设备及部门管理，严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，切实加强麻醉药品管理； 3、进一步改进医疗质量控制、病案书写、医疗缺陷管理、临床用药监控和院内感染管理工作； 4、严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》，进一步完善输血管理。 |
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其他 问题 说明 |
无 |
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审查 结论 |
合格 （加盖组织校验的卫生行政部门公章） |
附件2
鹿寨县2023年医疗机构执业校验执业科目及人员设施配备情况表
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执业科目 |
执业人员情况 |
主要设备 |
床位 （牙椅） | ||
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姓名 |
执业类别、专业 |
职称 | |||
|
内科（样例） |
xxxxx |
临床医学 |
主治医师 |
简易呼吸机、6导联心电图机、床边多功能检查仪。 |
10 |
|
口腔科（样例） |
xxxxx |
口腔专业 |
主治医师 |
多功能口腔治疗椅。 |
4 |
填报单位： 填报人： 联系电话：
备注：
1.执业科目：依据单位许可证上的诊疗科目填写；
2.执业人员情况：临床科室、辅助科室医护人员均要求填写；
3.主要设备填报标准：县直单位5000元以上设备，乡镇卫生院、厂场医院1000元以上设备，企事业单位卫生所室以500元以上设备；
4.所有填报内容数据截止至2023年6月30日。
附件3
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国国家卫生健康委员会
附表14—1—1
填 表 说 明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。
3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14－2服务对象；填写要求同4。
6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
附表14—l－2
1、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c
4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
8、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
11、附表14－6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
12、附表14－6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
附表 14－l－3
14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
16、附表14－7
（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
附表14—2 医 疗 机 构 简 况
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医疗机构名称 |
开业日期 年 月 |
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登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ） |
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隶属关系 |
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） |
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|
主管单位名称 |
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服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） |
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医疗机构地址 |
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|
电话 |
传真 |
邮政编码□□□□□□ |
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法定代表人 |
姓名 性别□男□女 |
主要负责人 |
姓名 性别□男□女 |
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|
出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
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|
职务 职称 |
职务 职称 |
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|
最高学历 |
最高学历 |
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占地 面积 m2 |
建筑 面积 m2 |
建筑面积中 业务用房方面 m2 |
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资金总计 万元 |
固定资金 万元 |
流动资金 万元 |
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服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 |
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床位数 |
牙科诊椅数 |
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|
备注
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附表14—3—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” | ||||||||||||||||
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代码 |
诊疗科目 |
备注 |
代码 |
诊疗科目 |
备注 | |||||||||||
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□01. |
预防保健科 |
□05.06 |
其他 |
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|
□02. |
全科医疗科 |
□06. |
妇女保健科 |
|||||||||||||
|
□06.01 |
青春期保健科 |
|||||||||||||||
|
□03 |
内科 |
□06.02 |
围产期保健科 |
|||||||||||||
|
□03.01 |
呼吸内科专业 |
□06.03 |
更年期保健科 |
|||||||||||||
|
□03.02 |
消化内科专业 |
□06.04 |
妇女心理卫生专业 |
|||||||||||||
|
□03.03 |
神经内科专业 |
□06.05 |
妇女营养卫生专业 |
|||||||||||||
|
□03.04 |
心血管内科专业 |
□06.06 |
其他 |
|||||||||||||
|
□03.05 |
血液内科专业 |
|||||||||||||||
|
□03.06 |
肾病学专业 |
□07. |
儿科 |
|||||||||||||
|
□03.07 |
内分泌专业 |
□07.01 |
新生儿专业 |
|||||||||||||
|
□03.08 |
免疫学专业 |
□07.02 |
小儿传染病专业 |
|||||||||||||
|
□03.09 |
变态反应专业 |
□07.03 |
小儿消化专业 |
|||||||||||||
|
□03.10 |
老年病专业 |
□07.04 |
小儿呼吸专业 |
|||||||||||||
|
□03.11 |
其他 |
□07.05 |
小儿心脏病专业 |
|||||||||||||
|
□07.06 |
小儿肾病专业 |
|||||||||||||||
|
□04. |
外科 |
□07.07 |
小儿血液病专业 |
|||||||||||||
|
□04.01 |
普通外科专业 |
□07.08 |
小儿神经病学专业 |
|||||||||||||
|
□04.02 |
神经外科专业 |
□07.09 |
小儿内分泌专业 |
|||||||||||||
|
□04.03 |
骨科专业 |
□07.10 |
小儿遗传病专业 |
|||||||||||||
|
□04.04 |
泌尿外科专业 |
□07.11 |
小儿免疫专业 |
|||||||||||||
|
□04.05 |
胸外科专业 |
□07.12 |
其他 |
|||||||||||||
|
□04.06 |
心脏大血管外科专业 |
□ |
||||||||||||||
|
□04.07 |
烧伤科专业 |
□08. |
小儿外科 |
|||||||||||||
|
□04.08 |
整形外科专业 |
□08.01 |
小而普通外科专业 |
|||||||||||||
|
□04.09 |
其他 |
□08.02 |
小儿骨科专业 |
|||||||||||||
|
□08.03 |
小儿泌尿外科专业 |
|||||||||||||||
|
□05. |
妇产科 |
□08.04 |
小儿胸心外科专业 |
|||||||||||||
|
□05.01 |
妇科专业 |
□08.05 |
小儿神经外科专业 |
|||||||||||||
|
□05.02 |
产科专业 |
□08.06 |
其他 |
|||||||||||||
|
□05.03 |
计划生育专业 |
|||||||||||||||
|
□05.04 |
优生学专业 |
□09. |
儿科保健科 |
|||||||||||||
|
□05.05 |
生育健康与不育症专业 |
□09.01 |
儿童生长发育专业 |
|||||||||||||
|
附表14—3—2 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” | ||||||
|
代码 |
诊疗科目 |
备注 |
代码 |
诊疗科目 |
备注 | |
|
□09.02 |
儿童营养专业 |
□15.05 |
社区防治专业 |
|||
|
□09.03 |
儿童心理卫生专业 |
□15.06 |
临床心理专业 |
|||
|
□09.04 |
儿童五官保健专业 |
□15.07 |
司法精神专业 |
|||
|
□09.05 |
儿童康复专业 |
□15.08 |
其他 |
|||
|
□09.06 |
其他 |
|||||
|
□16. |
传染科 |
|||||
|
□10. |
眼科 |
□16.01 |
肠道传染病专业 |
|||
|
□16.02 |
呼吸到传染病专业 |
|||||
|
□11. |
耳鼻咽喉科 |
□16.03 |
肝炎专业 |
|||
|
□11.01 |
耳科专业 |
□16.04 |
虫媒传染病专业 |
|||
|
□11.02 |
鼻科专业 |
□16.05 |
动物源性传染病专业 |
|||
|
□11.03 |
咽喉科专业 |
□16.06 |
蠕虫病专业 |
|||
|
□11.04 |
其他 |
□16.07 |
其他 |
|||
|
□12. |
口腔科 |
□17. |
结核病科 |
|||
|
□12.01 |
口腔内科专业 |
|||||
|
□12.02 |
口腔额面外科专业 |
□18. |
地方病科 |
|||
|
□12.03 |
正畸专业 |
|||||
|
□12.04 |
口腔修复专业 |
□19. |
肿瘤科 |
|||
|
□12.05 |
口腔预防保健专业 |
|||||
|
□12.06 |
其他 |
□20. |
急诊医学科 |
|||
|
□13. |
皮肤科 |
□21. |
康复医学科 |
|||
|
□13.01 |
*********专业 |
|||||
|
□13.02 |
性传播疾病专业 |
□22. |
运动医学科 |
|||
|
□13.03 |
其他 |
|||||
|
□23. |
职业病科 |
|||||
|
□14. |
医疗美容科 |
□23.01 |
职业中毒专业 |
|||
|
□23.02 |
尘肺专业 |
|||||
|
□15. |
精神科 |
□23.03 |
放射病专业 |
|||
|
□15.01 |
精神病专业 |
□23.04 |
物理因素损伤专业 |
|||
|
□15.02 |
精神卫生专业 |
□23.05 |
职业健康监护专业 |
|||
|
□15.03 |
药物依赖专业 |
□23.06 |
其他 |
|||
|
□15.04 |
精神康复专业 |
|||||
|
附表14—3—3 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” | ||||||
|
代码 |
诊疗科目 |
备注 |
代码 |
诊疗科目 |
备注 | |
|
□24. |
临终关怀科 |
□50.01 |
内科专业 |
|||
|
□50.02 |
外科专业 |
|||||
|
□25. |
特种医学与军事科学科 |
□50.03 |
妇产科专业 |
|||
|
□50.04 |
儿科专业 |
|||||
|
□26. |
麻醉科 |
□50.05 |
皮肤科专业 |
|||
|
□27. |
疼痛科 □28.重症医学科
|
□50.06 |
眼科专业 |
|||
|
□30.
|
医学检验科 |
□50.07 |
耳鼻咽喉科专业 |
|||
|
□30.01 |
临床体液、血液专业 |
□50.08 |
口腔科专业 |
|||
|
□30.02 |
临床微生物学专业 |
□50.09 |
肿瘤科专业 |
|||
|
□30.03 |
临床化学检验专业 |
□50.10 |
骨伤科专业 |
|||
|
□30.04 |
临床免疫、血清学专业 |
□50.11 |
肛肠科专业 |
|||
|
□30.05 |
其他 |
□50.12 |
老年病科专业 |
|||
|
□50.13 |
针灸科专业 |
|||||
|
□31. |
病理科 |
□50.14 |
推拿科专业 |
|||
|
□50.15 |
康复医学专业 |
|||||
|
□32. |
医学影像科 |
□50.16 |
急诊科专业 |
|||
|
□32.01 |
X线诊断专业 |
□50.17 |
预防保健科专业 |
|||
|
□32.02 |
CT诊断专业 |
□50.18 |
其他 |
|||
|
□32.03 |
磁共振成像诊断专业 |
|||||
|
□32.04 |
核医学专业 |
□51. |
民族医学科 |
|||
|
□32.05 |
超生诊断专业 |
□51.01 |
维吾尔医学 |
|||
|
□32.06 |
心电诊断专业 |
□51.02 |
藏医学 |
|||
|
□32.07 |
脑电及脑血流图诊断专业 |
□51.03 |
蒙医学 |
|||
|
□32.08 |
神经肌肉电图专业 |
□51.04 |
彝医学 |
|||
|
□32.09 |
介入放射学专业 |
□51.05 |
傣医学 |
|||
|
□32.10 |
放射治疗专业 |
□51.06 |
其他 |
|||
|
□32.11 |
其他 |
|||||
|
□52. |
中西医结合科 |
|||||
|
□50. |
中医科 |
|||||
|
附表14—4—1 人员情况
| ||||||||||||
|
职工 总数 |
其中卫生 技术人员数 |
其他技术 人员数 |
行政后勤 人员数 | |||||||||
|
中医 医生 |
主任中医师 |
副主任中医师 |
主治中医师 |
住院中医师 |
中医士 |
|||||||
|
西医医生 |
主任西医师 |
副主任西医师 |
主治西医师 |
住院西医师 |
西医士 |
|||||||
|
中药人员 |
主任中药师 |
副主任中药师 |
主管中药师 |
中药剂师 |
中药剂士 |
|||||||
|
西药人员 |
主任西药师 |
副主任西药师 |
主管西药师 |
西药剂师 |
西药剂士 |
|||||||
|
检验人员 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检验师 |
检验士 |
|||||||
|
护理人员 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
护理员 | ||||||
|
放射技术人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
|||||||
|
口腔技术人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
|||||||
|
其他卫技人员 |
中西医结合医师 |
其他技师 |
其中： 营养师 |
助产士 |
其他技士 |
其中： 营养士 | ||||||
|
其他中医 |
其他初级卫技人员 |
其中： 中医学徒 |
一技之长 |
|||||||||
|
研究人员 |
研究员 |
副研究员 |
助理研究员 |
实习研究员 |
||||||||
|
教学人员 |
教授 |
副教授 |
讲师 |
助教 |
||||||||
|
附表14—4—2 人员情况 | ||||||||||||
|
管
理
人
员
|
主任中医师 |
副主任中医师 |
主治中医师 |
中医师 |
中医士 |
|||||||
|
主任西医师 |
副主任西医师 |
主治西医师 |
住院西医师 |
西医士 |
||||||||
|
主任中药师 |
副主任中药师 |
主管中药师 |
中药剂师 |
中药士 |
||||||||
|
主任西药师 |
副主任西药师 |
主管西药师 |
西药剂师 |
西药士 |
||||||||
|
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
||||||||
|
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
||||||||
|
其他技术人员 |
其中高级 |
中级 |
初级 | |||||||||
|
无职称人员 |
||||||||||||
|
工程卫技人员 |
高级工程师 |
工程师 |
助理工程师 |
技术员 |
||||||||
|
财会人员 |
高级会计师 |
会计师 |
助理会计师 |
会计师 |
||||||||
|
其他人员 |
高级职称： |
中级职称： | ||||||||||
|
工 人： |
康复治疗人员： | |||||||||||
|
乡村医生： |
村卫生员： | |||||||||||
|
附表14—5 仪器设备情况 | ||||
|
大
型
仪
器
设
备 |
名 称 |
数量 |
名 称 |
数量 |
|
(1)伽玛刀 |
(10)γ—照相机 |
|||
|
(2)核磁共振成像仪 |
(11)体外循环机 |
|||
|
(3)全身CT |
(12)腹腔镜（手术用） |
|||
|
(4)头部CT |
(13)碎石机 |
|||
|
(5)钴—60治疗机 |
(14)彩色多普勒成像仪 |
|||
|
(6)加速器 |
(15)自动化分析仪（10万元以上） |
|||
|
(7)500m AX光机 |
(16)血液透析机 |
|||
|
(8)800m AX光机 |
(17)环氧乙烷消毒设备 |
|||
|
(9)1000m AX以上光机 |
||||
|
普
通
设
备 |
||||
|
附表14—6 上一年度工作情况 | |||||||||||||||||||||||||
|
服
务
量 |
门诊诊疗 人次 |
急诊诊疗人次 |
入院 人次 |
出院 人次 |
平均开放病床数 |
实际占用病床日数 |
实际开放总床日数 |
||||||||||||||||||
|
出院者占用总床日数 |
床位周转次数 |
出院者平均住院日 |
床位使用率（%） |
家庭病床 （张） |
出诊人次 |
||||||||||||||||||||
|
收入 来源 （万元） |
国家拨款 |
业务 收入 |
业务补助 |
专项补助 |
集资 |
捐款 |
贷款 |
其他 | |||||||||||||||||
|
经常性拨款 |
专款 | ||||||||||||||||||||||||
|
门诊收入 分类 （万元） |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
挂号费 |
诊疗费 |
其他 | |||||||||||||||||||
|
住院收入分类 （万元） |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
床位费 |
诊疗费 |
其他 | |||||||||||||||||||
|
支出 |
人员开支 |
药品购置 |
设备购置 |
消耗品 购置 |
维修 |
大型仪器折旧 |
其他 | ||||||||||||||||||
|
基本工资 |
奖金补贴 |
退休人员经费 | |||||||||||||||||||||||
|
（万元） |
|||||||||||||||||||||||||
|
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） |
|||||||||||||||||||||||||
|
平均每一出院者住院医疗费（元） |
|||||||||||||||||||||||||
|
出院者平均每天住院医疗费（元） |
|||||||||||||||||||||||||
|
计算机应用 |
□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房遗嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 | ||||||||||||||||||||||||
|
附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 | |
|
申请校验登记 提交文件、证件 |
|
|
医疗机构申请 校验意见
|
法定代表人 年 月 日 |
|
上级主管部门 签署意见
|
年 月 日 |
|
审查（调查核实） 人员意见
|
签字 年 月 日 |
|
附表14—8 校验结论登记事项 | |||
|
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况； 2、不符合医疗机构基本标准； 3、限期整改期间； 4、停业整顿期间； 5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放； 6、发布非法医疗广告； 7、使用未经核准的名称； 8、违反《条例》、《细则》等相关法律法规规定的；
校验机关 （章） 经办人 （签名）
| |||
|
主管领导意见：
|
签字： 年 月 日 | ||
|
局长核批：
|
签字： 年 月 日 | ||
|
备注：
|
|||
|
附表14—9 医疗机构校验归档、公告情况 | |||
|
校验文号 |
校验日期 |
||
|
办理人签字： 日期： | |||
|
受理人签字： 日期： | |||
|
登记文件、 证件、资料
归档情况
|
档案管理人员签字： 年 月 日 | ||
|
医疗机构 校验公告 刊登情况 纪 录
|
记录人签字 年 月 日 | ||
|
备
注
|
|||
附件4： 广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
一、医院基本建设情况（按卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》等执行） （一）床位达到相应医院基本标准。 （二）科室设置达到相应医院基本标准。 （三）人员配备达到相应医院基本标准。
（四）房屋达到相应医院基本标准。
（五）设备达到相应医院基本标准。
（六）根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。
|
按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》逐项检查
查实际开放床位数 查临床科室和医技科室 查以下指标： 1、每床位配备卫生技术人员数； 2、每床位配备护士数； 3、内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师； 查建筑图纸及统计报表： 1、每床建筑面积； 2、病房每床净使用面积； 3、日平均每门诊人次占门诊建筑面积。 按相应医院基本标准查以下设备： 1、基本设备； 2、开展的专科相应的设备。 抽查以下工作制度和职责： （1）工作制度 1、医院领导干部深入科室制度； 2、会议制度； 3、院总值班制度； 4、卫生工作制度； 5、病案管理制度； |
150
(10) (20) (30) 10 10 10
(30) 10 10 10 (30) 20 10 (30) [20] 1 1 1 1 1 |
每少1张扣１分 缺1科室扣3分
每少0.1扣１分 每少0.1扣１分 缺1人扣3分
每少１m2扣１分 每少１m2扣２分 每少１m2扣１分
缺1项扣2分 缺1项扣2分
缺1项或不符合规范扣1分；无成册可用者不记分。 |
广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
6、医疗登记、统计制度； 7、继续医学教育工作制度； 8、处方制度； 9、病历书写制度； 10、查房制度； 11、医嘱制度； 12、查对制度； 13、会诊制度； 14、转院、转科制度； 15、病例讨论制度； 16、值班、交接班制度； 17、隔离消毒制度； 18、差错事故登记报告制度； 19、医疗收费制度； 20、质量管理制度； （2）工作人员岗位职责 1、院长和各副院长职责； 2、各行政后勤科长职责； 3、各业务科主任、护士长职责； 4、各科医师、护士职责； 5、会计、出纳员和收费员职责；
|
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
[10] 2 2 2 2 2
|
缺1项扣1分；无成册可用者不记分。
|
广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
二、设置审批及执业行为管理 （一）有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。 （二）有合法的《医疗机构执业许可证》。 （三）有合法的《静脉用药证》。 （四）外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。 （五）医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动。
（六）从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。 （七）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 （八）开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名。 （九）聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生行政部门审批、登记注册。 （十）非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 （十一）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 |
查《设置医疗机构批准书》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。 查《医疗机构执业许可证》。 查《静脉用药证》。 查《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》和《静脉用药证》。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
抽查相应岗位3～5工作人员技术资格证，如《母婴保健技术考核合格证》等。 查当地电视、广播和报刊
核查《医疗机构执业许可证》和相应名称批文
现场审查
现场审查
现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品 |
350 (10)
(10) (10) (20)
(60)
(20)
(30)
(50)
(20)
(30)
(30)
|
无批准不得分并查处
无证不得分并查处 无证不得分并查处 无证不得分并查处
发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而执业的，每人扣5分 发现1人无证扣3分
有非法广告每件扣10分 超科目每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分 不合要求每人扣5分并查处 有则记0分
无证每起扣10分，有过期劣质物品每种扣5分 |
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
（十二）严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。 （十三）严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务
（十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、医院管理 (一)组织管理： 1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位； 2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价； （二）信息管理 1、设立相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息）实现计算机化或网络化管理； 2、病案及时归档，按国际疾病分类ICD9、ICD10编码，无丢失等现象；
3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用；
|
抽查门诊病例登记，查看10例以上法定报告传染病是否填报疫情报告 咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告 查看培训计划、培训记录、参学率及参考率
查医院领导正、副职分工文件
查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果
查医院设置文件并现场检查
到病案室现场抽查10份以上病案书
查各年度信息报表和信息工作总结；
|
(30)
(20)
（10）
200 (20) 10
10
(30) 10
10
10
|
缺1例扣5分
一项不完成扣10分
缺1项扣3分
缺1人不记分
缺1项扣3分，未执行不记分
缺1项扣3分，未实行计算机管理扣5分。
不按规定编码不得分，病案丢失每份扣5分，扣完为止。 不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。
|
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
（三）财务管理 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。
（四）设备管理 1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施； 2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理； 3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定； （五）建筑管理 医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求； （六）安全管理 1、有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价； 2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等； |
咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及结算报告 查医院收费公收费查询情况，并抽查50张以上门诊和10份住院病历的收费情况
查组织机构及设备维修文件 抽查设备购置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况
抽查计量器具及计量部门周期检定合格证
重点查门诊部、急诊科、手术室、产科、传染病区和消毒供应室等。
查组织机构、相关文件和记录
查相关管理制度、措施、记录
|
(30) 10
20
(30) 10 10
10
(20) 20
(50) 10
10
|
缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。 主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1例收费不符合标准扣2分；不设收费查询系统扣5分。
缺1项扣2分 缺1项扣2分
缺1项扣2分
一项不符扣5分
缺1项扣3分
缺制度措施扣5分，不健全扣1～3分，无相应管理记录扣5分 |
|
审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
|
3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书； 4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。 （七）环境管理 1、院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。 2、健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。
四、医疗管理 （一）诊疗管理 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度；有一位副院长分管医疗工作； 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施； 3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作； 4、根据《自治区卫生厅关于实施医疗机构质量控制指标管理和临床医疗督查工作的通知》要求建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价，并针对存在问题进行整改；同时医疗服务质量监控结果按要求上报卫生行政部门 |
现场检查并查验证书
查管理制度、使用情况及其记录
现场检查 查相关制度、检测记录，并现场检查
查医疗、护理、药事、院感等管理组织文件
查医院业务工作规划、年度计划及其工作记录 抽查3个临床科室和1个医科室
查质控组织、质控方案，质量考核评价、反馈、整改工作记录，单病种质量控制方案及工作记录，以及质控结果上报记录 |
10
20
(20) 5 15
300 (200) 15
15
20
60
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任何1项不合要求扣3分，无证不记分 缺1项扣3分，有毒麻药品丢失现象不得分
一项不符扣2分 一项不符扣3分
缺1项扣5分
缺1项扣5分
缺1项扣3分
缺1项扣5分；不开展单病种质量控制扣20分；质控结果不按要求上报每次扣10分。
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行
6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；
7、按自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。
8、医学检验科必须建立室内控制体系，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动。 （二）院内感染管理 1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，医院感染率≤10%； 2、有医院感染控制方案及管理制度，并有监测记录、效果、评价及改进措施； 3、消毒供应室有验收合格证，从业人员人人持有上岗证；
4、常规器械消毒灭菌合格率100%； 5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要求。 |
抽查10份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。
查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。
查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。
查室内、室间质控工作方案、工作记录、工作总结。
查组织机构、统计资料
查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。 查验有关证书
查质控记录、检验报告 查质控记录、检验报告
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20
20
30
20
（60） 10
20
10
10 10
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不按自治区统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 缺1项扣5分，有一级甲等事故记０分，一级乙等每起扣10分，二级甲等每起扣9分，依次类推扣分 无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣3分。 缺1项扣5分，不做室内或室间质控不记分
感染率每超1%扣2分
缺1项扣2分
无合格证不记分，无上岗证1人扣2分 不达要求不得分 一项不达要求扣3分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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（三）输血管理 1、严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，未经自治区卫生厅批准，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血，按自治区有关规定执行。 2、严格执行卫生部《临床输血技术规范》，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统； 3、严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度； 4、输血科设施完善，从业人员人人有岗位培训证。 |
查医院血源、应急用血记录
查工作制度、操作规程、质控方案、输血记录和质控记录 抽查5例以上临床输血病例的病历 现场检查 |
(40) 10
10
10
10 |
有自采自供现象记0分
缺一项扣2分，不开展质控工作不得分 一例不符扣3分
一人无证扣3分 |
附件5：
广西壮族自治区乡镇卫生院执业校验标准（1000分）
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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一、医院基本建设情况（按卫生部《医疗机构基本标准（试行）》执行） （一）床位达到相应卫生院基本标准。 （二）科室设置达到相应卫生院基本标准。 （三）人员配备达到相应卫生院基本标准。 1、卫技人员占全院职工总数的比例≥80%；其中防保人员占30%以上。 2、至少具有一名主治医师以上职称的医师； （四）房屋达到相应卫生院基本标准。 床位在0～19张，建筑面积至少300m2，每增设1张至少增加20m2；床位在20～99张，每床建筑面积不少于45 m2。 （五）设备达到相应卫生院基本标准。
（六）根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。
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按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》检查 查实际开放床位数（无床卫生院不查不扣分） 查临床科室和医技科室
查人员花名册
查卫技人员技术档案 查建筑图纸和统计报表
查以下设备： 1、基本设备； 2、开展专科相应的设备。 抽查以下工作制度和职责： （1）工作制度 1、院总值班制度； 2、卫生工作制度； 3、病案管理制度； 4、医疗登记、统计制度； 5、进修工作制度； 6、急诊工作制度； 7、门诊工作制度； 8、住院工作制度； |
150
(10) (20) (30) 20
10 (30)
(30) 20 10 (30) [20] 1 1 1 1 1 1 1 1 |
缺1张扣１分 缺1科室扣3分
每项下降2%扣1分
不达要求不得分 每少10 m2或每床面积少1m2扣2分
缺1项扣2分 缺1项扣2分
缺1项或不符合规范扣1分；无成册可用者不记分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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二、设置审批及执业行为管理 （一）有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。 （二）有合法的《医疗机构执业许可证》。 （三）有合法的《静脉用药证》。 |
9、护理工作制度； 10、处方制度； 11、病历书写制度； 12、查房制度； 13、医嘱制度； 14、查对制度； 15、转诊、转院制度； 16、病例讨论制度； 17、隔离消毒制度； 18、差错事故登记报告制度； 19、医疗收费制度； 20、质量管理制度； （2）工作人员岗位职责 1、院长和各副院长职责； 2、各行政后勤科长职责； 3、各业务科主任、护士长职责； 4、各科医师、护士职责； 5、会计、出纳员和收费员职责；
查《设置医疗机构批准书》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。 查《医疗机构执业许可证》。 查《静脉用药证》。 |
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
[10] 2 2 2 2 2 350 (10)
(10) (10) |
缺1项或不符合规范扣1分；无成册可用者不记分
无批准不得分并查处
无证不得分并查处 无证开展业务不得分并查处 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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（四）外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。 （五）医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得执业证书的医护人员不能单独从事诊疗活动。
（六）从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。 （七）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 （八）开展的诊疗科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求。
（九）聘用外省、国外医务人员短期行医经省级卫生行政部门审批、登记、注册。 （十）非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 （十一）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
（十二）在当地政府和上级卫生行政部门领导下，组织、参与制定和实施社区的初级卫生保健规划和爱国卫生运动。 （十三）负责诊所、卫生所、医务室等基层医疗机构的技术指导或负责村级卫生组织的管理和技术指导。 |
查《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》和《静脉用药证》。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
抽查相应岗位3～5工作人员技术资格证，如《母婴保健技术考核合格证》等。 查当地电视、广播和报刊
核对《医疗机构执业许可证》批准设置的科目和相应名称批文
现场审查
现场审查（营利性医疗机构不查）和咨询卫生计生监督部门 现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，并抽查相应物品、耗材。
查相关工作计划、工作记录、工作总结
查工作计划、工作总结与培训讲稿、培训记录
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(20)
(60)
(20)
(30)
(50)
(20)
(20)
（30）
(40)
（20） |
无证不得分并查处
发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而单独执业，每人扣5分 发现1人无证扣3分
有非法广告每件扣10分 超科目每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分 不合要求每人扣5分
发现1起扣10分
无证每起扣10分，有过期或劣质物品每品种扣5分 缺1项扣10分，不达要求每项扣5分 缺1项扣10分，不达要求每项扣5分
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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（十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、医院管理 (一) 组织管理： 1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位； 2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价； （二）信息管理 1、配备专职或兼职信息管理人员，按规定及时准确完成各种卫生统计报表。 2、病案及时归档，并按疾病分类编码，无丢失等现象；
3、对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理，掌握社区的人口、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策。 （三）财务管理 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。
2、执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。 |
查看培训计划、培训记录、参学率及参考率
查医院领导正、副职分工文件
查医院发展规划、年度计划、检查记录和工作总结
查医院设置文件和信息报表完成情况
到病案室现场抽查10份以上病案
查各年度信息报表和信息工作总结；
咨询审计等相关部门，并查财务制度、年度财务计划及结算报告
查医院收费公布情况，并抽查30张以上门诊和10份住院病历收费情况 |
（10）
200 (20) 10
10
(40) 10
10
20
(30) 10
20
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缺1项扣3分
无职责分工不得分
缺1项扣3分，未执行不记分
缺一扣3分
不分类编码不得分，病案丢失每份扣5分，扣完为止。 缺1项扣5分
缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件记０分 主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1例收费不符合标准扣2分； |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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（四）设备管理 1、设兼职人员对全院设备进行管理，制定有关制度和措施，做好医疗设备的维修和保养； 2、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定；
（五）建筑管理 1、卫生院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制管理要求； 2、卫生院旧建筑有定期维修计划，并严格执行；不得在危房中从事医疗活动。
（六）安全管理 1、有健全的卫生院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价； 2、对高压力系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室、细菌室等易发生危险的设备及部门有特殊的安全管理措施。 3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书； 4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。 |
查管理制度，设备维修、保养记录
查计量器具及计量部门同期检定合格证
重点查门诊部、手术室、产科和消毒供应室
现场检查旧建筑物及维修计划、预算、维修记录
查分管院长、专（兼）职人员、制度、措施、检查、评价 查相关科室、部门管理制度和措施
现场检查并查验证书
查管理制度、使用情况及其记录 |
（20） 10
10
(30) 20
10
（40） 10
10
10
10 |
无制度扣5分，无维修保养扣5分 无计量检定每件扣3分
一项不符合要求扣3分
无维修计划扣3分，在危房中开展医疗活动不得分
缺1项扣2分
1个科室或部门未做到扣5分
任1项不合要求扣3分，无证不记分
缺1项扣2分，有毒麻药品丢失现象不得分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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（七）环境管理 1、院区保持清洁干净，道路硬化，绿化面积达标。 2、健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。 四、医疗、预防保健管理 （一）医疗管理 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度；有一位副院长分管医疗工作； 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作。 4、建立双向转诊制度，对危重、疑难病例及时转送上级医院诊治。 5、加强门诊和急诊管理，执行急诊首诊负责制，并24小时应诊，急诊电话对外公布，方便群众就医。 6、能正确处理常见病、多发病，开展普通外科、生理产科手术，掌握各种传染病、地方病的防治技术。
7、有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定有质量管理方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改正意见。 8、病案书写、管理（含门诊处方、住院病案等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行。 |
现场检查 查相关制度、检测记录并现场检查
查医疗、护理、药事、院感等管理组织、制度 查有关文件记录
抽查2个临床科室和1个医技科室
查制度、转诊记录
查文件、方案和实施情况
查病历资料10份，抽查询问2～3名医务人员
查有无专（兼）职分管；管理方案和规定；检查记录和整改结果
抽查10份以上门诊病历、处方、住院病案
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(20) 5 15
300 (200) 10
10
15
15
15
20
20
20 |
一项不符扣2分 一项不符扣3分
缺1项扣2分
无规划计划不得分，有但不完善扣2分 缺1项扣3分
无制度扣5分，不按规定转诊每例扣5分 一项未做到扣5分
处理不规范每例扣10分，不熟悉防治技术每人扣5分 缺1项扣10分
不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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9、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案，及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；
10、按自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。
11、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，有医院感染控制方案及管理措施，并有监测记录、效果、评价及改进措施； 12、严格执行卫生部和自治区卫生厅有关输血管理的规定，加强临床输血管理，严禁自采自供血液。
（二）预防保健管理 1、健全防保组织，制定防保工作计划，加强防保工作管理，贯彻实施初级卫生保健规划目标和年度计划。 2、采取多种形式做好卫生知识的宣传教育工作，提高农村（社区）居民的健康意识。 3、贯彻执行《传染病防治法》，积极防治传染病、地方病、职业病，做好疫情报告、疫区处理和计划免疫工作。
4、贯彻执行《母婴保健法》，积极开展妇幼保健和计划生育工作指导工作，增强产科、儿科等服务功能，保护妇女儿童的身体健康。 5、建立卫生监督组织和管理制度，积极开展卫生监督工作 |
查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。
查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。
查院感管理组织，感控方案措施，监测记录、评价及改进措施。
查输血管理制度、规程，并抽查5份输血病例记录
查相应文件、组织、人员、计划和工作记录、总结 查相关资料、工作计划、工作记录、总结 查有关工作计划和工作总结，以及传染病报告、处理、计划免疫工作报表等 查有关工作计划和工作记录、总结，产科、儿科发展建设计划 查组织、制度、计划、记录和总结 |
20
20
20
15
（100） 20
15
30
15
20 |
缺1项扣5分，有一级甲等事故记０分，一级乙等扣10分，二级甲等扣9分，依次类推扣分 无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不符合规范用药要求扣3分。 缺1项或不符合要求扣5分
缺1项扣3分，输血不规范每例扣3分，发现自采自供现象不得分
缺1项扣5分
缺1项扣3分
缺1项或不合要求扣5分
缺1项扣3分
缺1项扣4分 |
附件6：
广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准（500分）
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 | |||||||
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一、医疗机构基本建设情况（按卫生部《医疗机构基本标准（试行）》执行） （一）科室设置达到相应的《医疗机构基本标准》。 （二）人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。
（三）房屋达到相应的《医疗机构基本标准》和诊疗功能分区要求。 （四）设备达到相应的《医疗机构基本标准》。
（五）制定有医疗机构工作制度、人员岗位责任制。 |
按医院类别，对照《医疗机构基本标准（试行）》检查评分 查科室设置 查人员花名册和医务人员资格、职称证书，计算配备情况 查建筑面积、净使用面积和诊疗室、治疗室等功能分区情况 查以下设备： 1、基本设备； 2、开展专科相应的设备。 查以下工作制度和岗位职责： 1、工作制度 （1）各诊室及医技科室工作制度； （2）诊疗登记制度； （3）治疗室工作制度； （4）药房工作制度； （5）消毒隔离制度。 2、岗位职责 （1）医师工作职责； （2）护理人员工作职责； （3）医技科室人员工作职责（无医 技科室不查）
|
100
（20） （20）
（20）
（20） 10 10 （20） 10
10 |
缺1科室扣5分 人员配备不合要求不得分 面积每少1m2扣2分，不按要求进行功能分区，每少1个区扣10分 缺1项设备扣2分 缺1项制度扣2分
缺1项扣3分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 | |||||||
|
二、设置审批及执业行为管理 （一）有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。 （二）有合法的《医疗机构执业许可证》。 （三）医护人员合法执业。从事放射、医疗美容等岗位人员有相应的上岗证。
（四）开展的诊疗科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求。 （五）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。
三、医疗机构管理 （一）服从当地卫生行政部门或业务主管部门的领导，积极完成当地卫生行政部门或业务主管部门交给的各项医疗、预防、保健工作任务。 （二）定期参加当地卫生行政部门或主管部门组织开展的医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 （三）按规定做好诊疗登记或记录，病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象
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查《设置医疗机构批准书》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。 查《医疗机构执业许可证》。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及特殊岗位证书
核对《医疗机构执业许可证》批准设置的科目和相应名称批文 查当地电视、广播和报刊，核对自治区卫生厅审批的《医疗广告证明》
查看工作记录，并咨询防疫、妇保、社区卫生院等部门
查看培训学分证或结业证
查看诊疗登记情况并抽查10份以上病案书，处方保存期1年以上，诊疗登记簿保存期2年以上，
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120 （10）
（10） （40）
（40）
（20）
100 （10）
（10）
（20） |
无批准不得分并查处
无证不得分并查处 发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而单独执业，每人扣5分 超科目执业每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分 有非法广告每件扣10分
未按要求做好，每起扣3分 缺1次扣3分
无诊疗登记扣10分，登记不规范扣5分，不按规定保存各扣5分。 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 | |||||||
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（四）使用的设备、药品、试剂、医用耗材符合要求，无使用假冒伪劣和过期药品、试剂、医用耗材。
（五）制定有医疗设备的维修保养制度和措施，保证设备的正常运转及医疗工作的需要，对计量器具进行周期检定。 （六）具有消防安全措施，配备必要的消防设备，定期检查更换，保持完好。 （七）医疗机构建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制要求。 （八）保持环境清洁卫生，对污水、污物进行无害化处理并符合卫生学标准。 四、医疗、预防保健管理 （一）医疗管理 1、制定有各科诊疗、护理常规和技术操作规程，以及医疗质量管理措施。 2、坚持“以病人为中心”，树立良好的医德医风；积极改善服务条件和服务态度，方便群众就医。 3、掌握常见疾病的诊断、治疗和急救处理以及疾病的康复，对疑难病人、特殊病例（如“非典”可疑发热病人）能及时转诊治疗。 4、护理人员熟悉护理理论知识，熟练掌握常规护理技术操作。
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审查“三证”：生产、经营、制剂许可证；并现场抽查相应物品、耗材。
查维修保养文件和记录，验计量合格证
现场检查设备及其使用情况
重点查治疗室、手术室等
现场检查环境卫生及污水、污物处理情况
检查相关诊疗常规和技术操作规程、质量管理方案 现场检查服务设施和咨询群众
查相关病历资料或处方10份，并抽查询问1～2名医师，查看转诊记录。
抽查询问1～2名护理人员，并现场考核1项常规护理技术操作
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（20）
（5）
（5）
（20）
（10）
180 （150） 20
10
30
20 |
无证每起扣10分；发现假冒伪劣和过期物品每件扣5分 无文件记录扣2分；无计量合格证每件扣2分
发现安全漏洞每起扣2分
一项不符扣5分
一项不符扣3分
缺1项扣5分
一项不合要求扣3分
处理不规范每例扣10分；
不熟悉诊疗技术每人扣5分，不按规定转诊每例扣3分。 不熟悉理论知识每人扣5分，操作不熟练扣5分 |
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审查项目及内容 |
检查要点 |
分值 |
评分办法 |
得分 |
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5、开展注射工作，必须有8m2以上的注射室，室内区别清洁区和污染区，无菌物品和有菌物品分别放置；室内设有注射床、注射用工作台（或桌子）小药柜、座椅和流水洗手设施等；室内有紫外线消毒灯管，定期进行室内空气消毒。 6、执行一人一针一管一用一带一消毒制度；使用一次性注射器等，使用的物品定期消毒灭菌和更换，使用后的污染物品及时消毒毁形处理。
7、案书写（含门诊病历、处方等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》实行。统一使用卫生厅规定的处方、病历格式书写。 8、度重视医疗安全，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理记录。 （二）预防保健管理 1、在当地政府和卫生行政部门领导下，积极参与实施社区的初级卫生保健规划和爱国卫生运动。 2、采取多种形式做好卫生知识的宣传教育工作，提高病人及社区居民的健康意识。 3、贯彻执行《传染病防治法》等卫生法律法规，积极参与传染病、地方病的防治，做好法定传染病登记报告工作 |
现场检查相应设施、分区和室内空气消毒记录
查有关制度，物品消毒更换记录，一次性注射器等一次性医疗用品的进货记录、发票等；并现场抽查制度执行情况
抽查10份以上门诊处方、病历
查防范措施及其处理记录
查看工作记录并咨询有关部门
查看工作记录及卫生、健康宣传资料
查看有关工作记录，并抽查5份以上病例登记报告情况 |
20
20
20
10
（30） 5
5
20 |
一项不合要求扣5分
无制度扣5分，无工作记录扣5分，不按规定进行消毒及废物处理不得分 不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 无防范措施扣5分，无处理记录扣5分
一项不合要求扣3分
一项不合要求扣3分
无登记报告记录不得分，漏报1例扣5分 |
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