关于印发鹿寨县2019年严重精神障碍管理治疗

项目实施方案的通知

 

各乡镇卫生院，县直各医疗卫生单位，爱心医院、鹿华医院：

现将《鹿寨县2019年严重精神障碍管理治疗项目实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

鹿寨县卫生健康局

2019年7月8日

 

公开方式：主动公开

鹿寨县卫生健康局办公室                        2019年7月8日印发

                                                                 （网络传输）

鹿寨县2019年严重精神障碍管理治疗项目

实施方案

 

为进一步做好全县严重精神障碍救治管理工作，提高服务质量，根据自治区精防办《关于加强严重精神障碍救治管理工作的指导意见》（桂精防办发〔2019〕13号）文件精神，结合县委政法委有关加强社会综合治理工作方案要求，特制定本实施方案。

一、项目目标

（一）提高精神卫生防治能力，加强精神卫生防治机构和队伍建设，在全县普遍建立精神卫生工作领导与部门协调机制。

（二）加强患者服务管理和人员培训，完善严重精神障碍患者筛查与报告制度，全县新登记患者数逐年增长。逐步提高逐步提高严重精神障碍患者检出率、管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的发生。

（三）精神卫生防治体系建设、专业队伍能力建设、严重精神障碍患者救治专项政策、精神障碍患者社区康复等方面逐步提升及完善。

（四）建设心理援助热线和视联网患者管控平台。

配合柳州市，完善心理援助热线电话试点工作，为公众搭建接受心理卫生服务的便捷平台。完善视联网严重精神障碍管控平台建设，借助视联网实现各级精防机构及精神卫生医疗机构实现互联互通，对患者进行远程服务管理服务。           

二、项目范围

项目覆盖全县。2019年重点开展严重精神障碍患者筛查诊断、随访技术指导、应急医疗处置、信息管理等公共卫生任务，并为生活困难的居家患者提供抗精神病基本药物治疗补助，开展社会心理服务体系建设。  

三、项目工作内容

（一）精神卫生防治综合能力建设。

1.加强精神卫生服务能力建设。按照《精神卫生法》和《国家卫生计生委关于做好综合医院精神科门诊设置有关工作的通知》（卫办医政发〔2013〕36号）要求，在县人民医院开设精神科/心理科门诊并正常开诊，并在县妇幼保健院、县中医医院设置心理健康门诊，参与精神卫生防治工作。县妇幼保健院要将心理健康服务融入孕前检查、孕产期保健、儿童保健、青春期保健、更年期保健等工作中；鼓励县中医医院开设中医心理等科室，支持中医医师在医疗机构提供中医心理健康诊疗、咨询和干预等服务。在精神专科医院爱心医院、鹿华医院开设心理健康门诊并正常开诊。

2.建立多方参与的患者管理联动机制。建立或完善由政法、财政、公安、民政、人社、残联等部门或组织参加的严重精神障碍管理治疗工作领导和部门协调机制，明确部门责任，细化目标任务，确保工作落实。

在政法委组织的协调推动下，下大力气强化基层患者管理协作机制，建立基层医务人员、派出所民警、民政干事、政法干部、助残员、志愿者及居/村委会干部等组成的严重精神障碍患者社区管理帮扶小组，对辖区内患者动态信息及时通报，协同随访，出现突发事件“苗头”迅速应对，共同研究协助患者及其家属解决治疗及生活中的难题。相关部门职责参考《精神卫生法》、《广西精神卫生工作实施方案（2016-2020年）》（桂政发〔2016〕109号）、《关于印发加强广西心理健康服务工作的实施意见的通知》（桂卫疾控发〔2018〕24号）、《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（以下简称“工作规范”)。

3.依托精神卫生专业机构承担患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、医疗质量控制等任务。

（二）信息管理与项目质控。

将严重精神障碍信息管理系统纳入各级医疗卫生信息平台建设，逐步实现医院患者诊疗信息与社区居家患者随访管理信息的互联互通、适时动态更新。

1.信息管理与使用。统筹安排本县精神卫生相关信息系统建设工作，使所有精防办、乡镇卫生院以及具有精神障碍诊断资质的医疗机构（包括卫生健康、民政、公安、残联及爱心医院、鹿华医院等民营机构）。巳建成居民电子健康档案平台、电子病历或全员人口数据库等相关系统的，应当创造条件逐步实现严重精神障碍信息管理系统与上述系统的对接。

各乡镇卫生院及精防机构要利用《广西人口健康信息业务应用平台》，按照《重性精神疾病信息管理办法》《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》要求，加强严重精神障碍患者信息管理，依法报告需要上报的严重精神障碍患者信息。乡镇卫生院应当按照工作规范和《国家基本公共卫生服务规范〔第三版〕》要求，登记参加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息，增加每年健康体检与用药监测频次、提高随访服务质量、提供抗精神病药物治疗补助等措施，吸引更多的患者接受管理，提高患者自愿登记比例。县精防办应当做好严重精神障碍患者信息审核、分析等，定期形成报告，为相关部门决策提供依据和参考。要高度重视患者个案信息及隐私保护工作，逐级设置严重精神障碍信息管理系统业务管理员，严格界定信息浏览及使用权限。

2.信息交换与共享。探索建立与政法、公安、民政、人社、残联等部门或组织的信息互换与共享机制。

3.项目质控。承担项目实施任务的精防机构应配备数据质控员，负责项目档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。项目实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。

（三）患者管理治疗。

1.病例筛查与诊断。

（1）乡镇。由精神卫生专业机构指导，基层卫生医疗机构人员在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。

（2）医院。居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑疑似患严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者到精神专科医院进行精神检查与诊断。

（3）热线转介。热线或网络平台咨询时，应依咨询者提供线索进行初步筛查，如属疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。

（4）在原来登记管理工作的基础上，继续在户籍人口中开展患者筛查与诊断工作，对严重精神病人进行筛选与登记。根据知情同意原则，对疑似精神障碍患者填写《重性精神疾病线索调查登记表》，上报县卫健局疾控股，由对口联系精神卫生专业机构进行诊断，开具疾病证明书和填写《重性精神疾病诊断复核单》（附表1）。

2.登记和网络报告。

（1）乡镇。依据《工作规范》和《国家基本公共卫生服务项目规范》，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，由基层医疗卫生机构人员建立或补充“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并录入国家严重精神障碍信息管理系统。基层公安、民政部门发现的疑似精神障碍患者确诊后应纳入登记报告范围。

（2）医院。确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，由精神卫生专业机构负责登记其相关信息，并组织人员录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，各级精神卫生专业机构填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统，通过系统将患者出院信息通知其所在地乡镇卫生院，由乡镇卫生院核实相关信息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并将相关信息录入信息系统。

（3）贫困患者抗精神病药物维持治疗补助。在管患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，由精防机构组织协调为其提供居家药物维持治疗，每季度进行一次相关化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并填写《严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指导记录表》(附表11)，根据情况调整治疗方案。对居家贫困严重精神障碍患者提供基本药物治疗及至少每年4次的相关化验检查，并给予每年2次的免费复诊。贫困患者抗精神病药物维持治疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。优先补助辖区内既往有危险行为或倾向及危险性评估2-5级的贫困患者，凡符合补助要求的由卫生院精防医师推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写《贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表》（附表2，表中要求的相关证明复印件由乡镇卫生院存档），经由居委会/村委、乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点对口精神卫生专科医院进行基本药物维持治疗，每年集中填写一次《贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表》（附表3）。

（4）随访管理及指导。与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工作相结合，由乡镇卫生院中经过培训的医务人员按照工作规范和服务规范要求，对知情后同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。精神卫生专业机构对门诊随诊的患者，应建议其接受乡镇随访服务。精神卫生专业机构和乡镇卫生院之间应建立双向转诊制度，实行专科医师对乡镇的承包指导责任制，实现专科医师与乡镇卫生院医生、乡村医生一对一或一对多的技术支持。对危险性评估2-5级的患者，由专科医疗机构和乡镇每季度共同对患者进行随访，同时由专科医疗机构对乡镇提供技术指导，包括精神检查技巧、患者危险行为评估、居家康复指导、患者家属教育、服药依从性训练、个案管理计划制订等，逐步提高社区管理治疗质量。

（5）应急医疗处置。乡镇卫生院发现有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，应立即报告对口联系的精神专科机构，并进行应急医疗处置，必要时通报当地公安部门协助开展处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专业机构指导基层医疗卫生机构进行应急医疗处置。在实施应急医疗处置之前，患者家属或监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》（附表4）上签字同意，同意书不能及时送达患者家属或监护人时，由在场履行公务的公安机关人员签字证实。应急医疗处置完成后24小时内填写《重性精神疾病应急医疗处置记录单》（附表5）。应急医疗处置应按照《精神卫生法》及工作规范规定执行。

（6）加大项目宣传和健康教育力度。对50%登记纳入管理患者的家属进行疾病护理相关教育，提高患者家属的监管能力和患者的生活质量。发放有关严重精神障碍的科普资料，讲解严重精神障碍患者家庭管理和照顾的基本知识。每年需对本辖区登记在册的精神疾病患者家属开展护理健康教育不少于2次。

（7）项目管理技术指导，重点指导6类人员，包括项目管理、个案管理、医师、数据管理、民警、居委会人员等。

（四）人员培训。

按照要求组织对项目管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、居委会等人员进行培训。加强乡镇卫生院医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。加强非精神科人员转岗培训，提高精神卫生机构服务能力。开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。

（五）心理援助热线和视联网管控平台建设。

依托精神卫生专业机构建设心理援助热线和视联网管控平台应，由其承担日常管理和维护。心理援助热线为公众、精神障碍患者及其家属提供心理健康咨询和宣教、心理危机干预，对疑似有精神问题的来电者提供转介服务。不断完善视联网严重精神障碍管控平台建设，保障正常运行，借助视联网实现精防机构及精神卫生医疗机构实现互联互通，对患者进行远程服务管理服务。

（六）全国社会心理服务体系建设试点工作。

积极参与2019年柳州市开展国家社会心理服务体系建设试点工作。按照国家社会心理服务体系建设试点工作方案要求建立健全社会心理服务网络，加强心理服务人才队伍建设和管理机制，健全心理健康科普宣传网络，探索和创新心理健康服务工作模式，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态，减少因矛盾突出、生活失意、心态失衡、行为失常等极端事件发生。

四、组织领导与实施

（一）建立和完善项目组织领导机制。按照“政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与”的精神卫生综合管理机制，成立本级项目专家技术指导组和应急医疗处置组，负责项目的技术指导、疑难患者诊治、参与突发事件应急医疗处置等。

（二）成立本系统严重精神障碍管理治疗项目领导小组。

组  长：廖克平     县卫健局局长

副组长：黄伟成     县卫健局副局长

        张坤旭     县卫健局副局长

成  员：陶春财     县卫健局办公室主任

        黄宝卫     县卫健局疾控妇幼股股长

        张方敏     县卫健局基层卫生股股长

        曾鸿毅     鹿寨县人民医院院长

        徐  宏     鹿寨县中医医院院长

        胡开明     鹿寨县妇幼保健院院长

        付波涛     县疾病预防控制中心主任

        陈献军     县精防办主任

        黄中权     鹿寨爱心医院院长

黄军元     鹿华医院院长

        邓巧珍     鹿寨镇中心卫生院院长

        陈  科     中渡镇中心卫生院院长

        罗永红     寨沙镇中心卫生院院长

        覃  华     黄冕镇中心卫生院院长

        廖勇波     四排镇卫生院院长

        李应龙     平山镇卫生院院长

        梅春进     江口乡卫生院副院长

        何运兴     导江乡卫生院院长

        潘务远     寨沙镇龙江卫生院院长

        罗祖芬     寨沙镇中心卫生院副院长        

领导小组下设办公室（简称精防办），办公室设在鹿寨县疾病预防控制中心，具体承担项目日常管理工作，设数据业务管理员，保管相关材料。

各乡镇卫生院应成立应急医疗处置组，制定相关应急方案。

（三）完善各机构职责，加强项目管理。

县精防办应当组织协调精神卫生专业机构和乡镇卫生院建立双向转诊机制和点对点技术支持工作；指导乡镇卫生院开展辖区内严重精神障碍患者线索调查工作；接收精神卫生专业机构和上级精防机构提供的严重精神障碍患者出院信息，遵照知情同意原则（符合《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》规定的除外），将患者纳入本辖区严重精神障碍管理服务范围，通知患者居住地基层医疗卫生机构开展建档及随访管理；对获得抗精神病药物治疗补助的贫困患者进行审核（核实资格、诊断、治疗方案和效果等）。

精神卫生专业机构（爱心医院、鹿华医院）应当承担基层医疗卫生机构发现的疑似患者的诊断、纳入社区管理患者的随访技术指导、有危险行为患者的应急医疗处置等；承担抗精神病药物治疗补助贫困患者的治疗；根据知情同意原则（符合《严重精神障碍发病报告管理办法》规定的除外），向本级精防机构提供出院的严重精神障碍患者信息；定期派精神科医师和护士到乡镇指导患者管理，处理疑难患者，调整药物治疗方案，对基层医疗卫生机构人员开展技术指导和相关培训。

乡镇卫生院在县精防办指导下，承担辖区内严重精神障碍患者线索调查、确诊患者登记和网络报告工作；在精神卫生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；协助县级项目办公室开展相关培训。

村（居）委会协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合项目补助条件者提供证明材料；参加县级精防机构组织的严重精神障碍管理治疗相关培训。

五、资金安排及使用管理

（一）资金安排。

1.项目资金来源：2019年中央财政补助鹿寨县重大公共卫生服务精神病项目资金。

2.资金用于：病例筛查与诊断、抗精神病药物维持治疗补助、患者诊断复核、督导培训、宣传、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育、项目质控、数据处理工作等工作。具体详见鹿寨县严重精神障碍管理治疗项目资金分配表。

乡镇卫生院开展严重精神障碍患者登记、网络报告和随访管理等所需经费，由国家基本公共卫生服务项目列支。

（二）经费使用及管理。

根据《广西壮族自治区公共卫生服务补助资金管理暂行办法》（桂财社〔2016〕172号）等规定，现确定项目资金管理办法，加强资金使用管理，专款专用。

（1）病例筛查与诊断。用于开展严重精神障碍患者的筛查与诊断，补助标准60元/例，补助参加病例筛查与诊断的工作人员。

（2）抗精神病药物维持治疗补助。整合资源，统筹城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助、精神残疾康复、重大疾病医疗保障和严重精神障碍管理治疗项目等各方面资金。对于居家贫困患者抗精神病药物治疗费用，应当首先通过城乡医保进行报销，对于符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。抗精神病药物维持治疗补助标准每例不超过1140元/年，专项检查补助标准每例不超过1140元/年。

贫困患者抗精神病药物治疗申请，由患者本人或家属（监护人）向乡镇卫生院提交“贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表”、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明（城市患者家庭人均收入在当地贫困线以下，农村患者经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平）。县精防办应对贫困患者治疗补助对象的资格进行审核，对符合条件者，予以批准。卫生健康局每年组织评估已获补助患者的病情（包括危险行为）和家庭经济情况，必要时调整补助对象。

（3）复诊。用于专科医生对患者复诊，每例补助标准30元/次，一年2次，补助参加复诊的工作人员。

（4）应急医疗处置。用于对患者实施应急医疗处置补助，每例补助标准300元/次，补助参加应急医疗处置相关人员。

（5）随访技术指导。用于对2-5级危险行为患者的随访指导补助，每例补助标准50元/次，一年4次，补助参加随访指导的工作人员。

（6）登记病人护理教育。对精神病患者及家属护理教育，每例补助标准20元/次，一年2次，补助参加护理教育的工作人员。

（7）培训。按照培训相关规定列支培训费。

（8）项目质控、数据处理、评估表格印刷、日常办公等。根据工作实际需要，按照相关规定列支质控指导、办公差旅、通信网络、印刷品、办公用品等费用。

（9）设备采购。根据工作实际需要，按照相关规定组织招标采购。

六、督导与考核

县卫健局组织人员对辖区内各乡镇项目单位进行督导，每季度检查项目执行情况，检查标准按《柳州市基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系及评分细则》进行，并要及时反馈和通报考核与督导结果。各乡镇项目单位每季度汇总填写《严重精神障碍管理治疗项目工作进度表》(附表11)，于下月3日前上报县疾控中心（县精防办），县精防办汇总后报卫健局疾控股审核后上报柳州市重性精神疾病防治办公室。

 

附表：1.重性精神疾病诊断复核单

2.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表

3.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表

4.重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

5.重性精神疾病应急医疗处置记录单

6.严重精神障碍管理治疗项目专项结算表

7.严重精神障碍管理治疗项目病例筛查补助登记表

8.严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处置登记表

9.严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登记表

10.严重精神障碍管理治疗项目工作进度表

11.严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指导记

录表

12.严重精神障碍管理治疗项目入户随访登记表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表1

重 性 精 神 疾 病 诊 断 复 核 单

姓名：          性别：    年龄：    岁 联系电话：

住址：                                                         。

主诉：                                                         。

现病史：

 

。

既往史、个人史、家族史：                                      。

体格检查：                                                    。

精神症状：幻视；幻听；思维联想障碍；思维逻辑障碍；关系妄想；夸大妄想；被害妄想；自罪妄想；嫉妒妄想；思维被插入；思维中断；思维被洞悉；思维被扩散；情感高涨；情感淡漠；迟钝；情感不协调；情感倒错或自笑（痴笑）；意志活动减退；孤僻；被动、退缩；社会适应能力差与社会功能下降；行为离奇，内向性；意向倒错等。智力障碍；记忆力障碍；注意力障碍;其他：                        。

诊断：□精神分裂症；□分裂情感性障碍；□偏执性精神病;□双相（情感）障碍；□******所致精神障碍；□精神发育迟滞（伴发精神障碍）；

目前危险性评级：0级：无符合以下1-5中级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

医师建议：1.药物调整治疗 2.针对健康教育和生活技能训练 3.强制保护性约束 4.门诊留观 5.紧急精神科住院6.积极处理原发病灶

诊断医院：                               诊断医师：               

诊断日期：     年   月   日    

附表2

 

 

 

贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表

             市    县（区）                                201  年度

姓名

性别

男 □ 女 □

民族

出生 年月

身份证号

联系电话

家庭 地址

邮政编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者关系

电 话

监护人家庭地址

邮 编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线    □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                    □

户 口 类 别

农业户口     □ 非农业户口  □

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗 □              2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受农村合作医疗 □               4.享受医疗救助 □  5.享受其他医疗保险 □                6.无医疗保险 □

个人或监护人申请

申请人： 年   月  日

居（村）委会 意 见

审核人：         公 章： 年   月  日

社区服务中心（乡镇卫生院） 意见

审核人：         公 章： 年   月  日

定点精神专科医院意见

审核人：         公 章： 年   月  日

注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2.申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件，相关证明复印件由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）存档。

3.本表一式两份，患者本人或其法定监护人及定点专科医院各存一份。

 

附表3

贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表

             市    县（区）                                201  年度

姓名

性别

男 □ 女 □

民族

出生 年月

身份证号

联系电话

家庭 地址

邮政编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者 关系

电 话

监护人家庭地址

邮 编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线                 □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                    □

户 口 类 别

农业户口     □ 非农业户口  □

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗 □         2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受农村合作医疗 □          4.享受医疗救助 □  5.享受其他医疗保险 □           6.无医疗保险 □

救助类型

国家彩票公益金项目救助□    其他救助□√               （请注明）

救助时间

年    月——    月

实际救助金额

元

救助药品名称

疗效

改善很多□    稍有改善□    没变化□     有所下降□

填表人：            审核人：               填表日期：

 

 

 

附表4

重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　

现住址：　  　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道

(乡、镇)　    　社区(村)　　　号

应急医疗处置单位（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：

①该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（ 患者　疑似患者 ），由于（ 已经　可能 ）出现（ 危险行为　自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应  药物过量 ），（ 已经　将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。

②根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置  精神科门诊留观  精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。

③以上医学意见已送达该人员的（ 监护人  家属 ）；因客观原因（注明原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　   　时间：　　　年　　月　　日　　时

精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　   　时间：　　　年　　月　　日　　时

监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　

联系电话：                                     时间：　　　年　　月　　日　　时

参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公安机关公务人员签字：　　　　　 　         　 警号：　                      　

联系电话：                                     时间：　 　　年　　月　　日　　时

附表5

重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：   　　　　　　　　　　　　　　　　               

患者姓名	性别	年龄		患者编号（非本地患者填身份证号）
第一处置地点
报告人			报告时间
报告途径			报告人身份 （划√）		监护人      亲属      目击者 警察     社区管理者     其他
处置开始时间			处置结束时间
现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）
执行人员	精神科医师1：　　　　　　　　　        精神科护士1：　　　　　　　 精神科医师2：　　　　　　　　　        精神科护士2：　　　　　　　 公安机关名称：                         签字人：
处置缘由 （划“√”）	①轻度滋事   ②肇事肇祸   ③其他危险行为   ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应  ⑥其他情况：
主要处置措施 （划“√”）	①现场临时性处置        ②精神科门诊/急诊留观          ③精神科紧急住院         ④　会诊                    ⑤  其他：
诊断	① 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　 ② 疑似诊断：
处置性质	①自愿治疗      ②保护性治疗       ③强制性治疗
资料移交	①精神科门诊    ②精神科住院部     ③同级精防机构     ④基层医疗卫生机构
处置效果	①有效          ②　部分有效       ③　无效
处置对象来源	①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
	②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
	③非本地常住居民
费用支付方式	自费          ②免费

填报人：                             填报时间：   　  年 　  月 　  日

 

附表6

年严重精神障碍管理治疗项目专项结算表（门诊服药/住院）

制表单位：        （盖章）

时间：   年   月   日

序号

姓名

性别

民族

出生年月

家庭住址

监护人姓名及与患者关系

联系电话

全年总费用（元）

免费金额（元）

复诊医师

住院

门诊 药物

专项 检查

审核人：                                                填表人：                                                           

 

 

 

 

附表7

＿＿年严重精神障碍管理治疗项目病例筛查补助登记表
制表单位：         （盖章）							时间：   年   月   日
筛查患者例数	精防人员补助20元/例	签 字	相关人员补助15元/例	签 字		诊断患者例数		专科医师补助25元/例	签 字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审核人:                                                            填表人：

 

 

 

 

 

附表8

＿＿年严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处置登记表
制表单位：         （盖章）					时间：   年   月   日
应急医疗处置例数	精防人员补助50元/例	签 字	参加相关人员补助50元/例	签 字		医师随访指导补助200元/例（4次/例）	签 字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审核人：                                                         填表人：                                                

 

 

 

 

附表9

年严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登记表
制表单位：         （盖章）							时间：
时间	患者姓名	性别	年龄	教育内容	补助家属10元/次	患者家属 签字		健康教育人员签字

     审核人：                                      填表人：

 

 

 

 

 

 

附表10           

鹿寨县      年严重精神障碍管理治疗项目工作进度表

填报单位：               填报人：          审核人：            联系电话：               填报时间：   年  月  日

单位

需方补助

工作经费

合计

小计

病例筛查与诊断 （60元/例）补助参与筛查的工作人员和精神科医师。

贫困患者治疗补助试点

2-5级危险行为病人应急处置（300元/例）补助参加处置人员和专科医生提供对社区医生的随访技术指导（200元/例，4次/年）补助指导人员

登记病人家属护理教育（40元/家属，2次/年）补助开展护理教育人员

入户随访

小计

项目质控、数据处理、督导培训（补助工作人员，县级80元/天）及评估表格印刷等

居家基本药物维持治疗 （1400元/例）补助患者

专项检查（200元/列，4次/年）补助患者和复诊（60元/例，2次/年）补助精神科医师

金额     万元

例数

金额 万元

例数

金额            万元

金额              万元

例数

金额            万元

例数

金额 万元

例数

金额 万元

金额 万元

金额 万元

金额            万元

鹿寨县总计

县卫健局

县CDC

鹿寨镇

寨沙镇

中渡镇

黄冕镇

平山镇

四排镇

龙江

拉沟乡

江口乡

导江乡

填表说明：该进度表相关数据为累计统计，例如：**乡镇第一季度病例筛查与诊断10人，使用金额为600元。该乡镇第二季度病例筛查与诊断20人，使用金额为1200元。那么第二季度报表为30人，使用金额1800元。

附表11 

严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指导记录表

• 患者一般信息：   

姓名		性别		出生日期
地址		电话		诊断

 

 

 

 

二、总体评估：

1	目前服药情况	（）、规律服药； （）、间断服药；    （）、不服药；
2	目前危险度 分级	（）、0级；     （）、1级；         （）、 2级；   （）、3级；     （）、4 级；         （）、5级；
3	疗效评价	（）、稳定无变化；（）、好转；（）、恶化；（）、严重无变化；

 

 

 

 

 

 

三、治疗方案：

治疗方案	药物名称	每日剂量	药物不良反应
	氯氮平		（）、无；             （）、震颤；          （）、恶心；           （）、嗜睡；    （）、乏力；           （）、便秘 ；       （）、心电图异常；     （）、肝功异常；  （）、血常规异常；     （）、呼吸困难；  （）、月经紊乱；       （）、体重增加； （）、眩晕；           （）、静坐不能； （）、肌肉僵硬；   （）、其他：              ；
	奋乃静
	氯丙嗪
	舒必利
	苯海索
	喹硫平
	利培酮
	阿立哌唑
	齐拉西酮
	丙戊酸钠
	碳酸锂
	普萘洛尔

                           

 

 

 

 

 

 

 

 

四、随访技术指导（危险度评估在1级及以上者填写）：

危险行为	干预方法
（）、存在危害他人安全的行为或危险                     （）、存在自伤自杀的行为或危险 （）、药物不良反应 （）、躯体疾病	（）、针对性健康教育和生活技术训练； （）、提供患者及家属心理支持和帮助；   （）、健康体检；         （）、药物调整治疗；  （）、积极处理原发病灶； （）、快速药物镇静； （）、强制性保护约束；   （）、建议转诊专科医院；    （）、紧急精神科住院；   （）、其它

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者或家属签名：               社区医生签名：                 

精神科医师签名：               记录时间 ：     年     月     日