鹿政办发〔2011〕109号

鹿寨县人民政府办公室
关于印发鹿寨县新型农村合作医疗基金补偿
技术方案（2011年修订）的通知

各乡镇人民政府，县直各有关单位：

经县人民政府同意，现将《鹿寨县新型农村合作医疗基金补偿技术方案 （2011年修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二0一一年九月五日
 

鹿寨县新型农村合作医疗基金补偿技术方案
（2011年修订）

为充分发挥我县新型农村合作医疗基金的作用，让农民群众得到更多实惠，根据自治区卫生厅、财政厅关于印发《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知》（桂卫农卫〔2011〕25号）文件精神，并依据自治区医改工作安排，推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，进一步提高我县基本医疗保障水平，确保新农合相关医改工作任务完成，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步提高基本医疗保障水平。在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，提高补偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平和农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。

二、基本原则

（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到70％以上。全面实施新农合门诊统筹，扩大参合农民受益面。

（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度用于参合农民的医药费用补偿，使参合农民最大程度受益。

（三）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。

三、基金筹集

（一）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费进行筹集。2011年新农合人均筹资标准为230元/人/年，其中：中央财政补助标准为124元/人/年，地方财政补助标准为76元/人/年，农民个人缴费标准为30元/人/年。

（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

四、基金分配

（一）实行“住院统筹+门诊统筹”统筹模式，新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。实行门诊统筹后不再设立家庭账户基金。

1．风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。累计提取风险基金已达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。

2．提取风险基金后，统筹基金按70%为住院统筹基金、30%为门诊统筹基金进行分配。

3．住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。

（二）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般不应超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不应再增加结余。当年统筹基金结余或历年统筹基金累计结余超过25%的，可结合实际组织开展二次补偿，提高基金使用率。

五、补偿范围

（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围。

（二）基本药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）和《广西新农合基本药品目录》（以下简称《新农合用药目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，《新农合用药目录》外的药品不予补偿。

（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围由卫生部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿。

（四）高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、************、甲亢、类风湿、系统性************、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、***************、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。

（五）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围。具体补偿办法按自治区文件规定执行。

（六）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，对应由政府另行安排专项资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。

（七）意外伤害住院补偿。

1．对有第三者全额负责的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农基金合不应给予补偿。

2．对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供相关部门出具的证明。

3．对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按疾病住院补偿政策的50%的比例给予补偿。

（八）属下列情形之一的，不予补偿。

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的；

2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；

3.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；

4.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；

5.义齿、眼镜、助听器等器具费用；

6.各种减肥、增胖、增效项目费用；

7.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；

8.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用。

六、补偿标准

（一）住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=[住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线]×补偿比例。

2.起付线。指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院50元，县级定点医疗机构150元，县级以上定点医疗机构500元。

3.补偿比例。指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定：乡镇卫生院85%，县级定点医疗机构60%，县级以上定点医疗机构40%。

4.封顶线。指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。一年内最高补偿封顶线为50000元。

5.住院分娩补偿。原则上顺产补助200元/例。应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。

6.中医药补偿。参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10%。

7.二次补偿。全年住院和慢性病医药费用累计超过20000元的，按总额的15%给予二次补偿。

（二）门诊补偿。

1.参合农民门诊就医、健康体检等费用，从门诊统筹基金中予以补偿。门诊统筹实施方案修订另文下发。

2. 参合农民仍有门诊家庭账户基金结余的，结余的门诊家庭账户基金以户为单位使用，当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。

七、补偿规定

（一）参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、合作医疗证、户口本、身份证等材料办理报销手续，报销时采取第二代身份证认证，实行医疗机构直补的方式，患者交付本人自费部分金额，其余费用由医疗机构与合管机构结算，如患者无第二代身份证，仍按原来报销方式，报销款支付到群众账户。

（二）县级财政应按规定对县新农合经办机构实行补偿基金预付制，补偿基金预付金额按上月月均住院医药费用预付2个月补偿资金，确保参合农民住院后及时获得补偿。

（三）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县（市、区）而在异地住院治疗的，入院前必须先告知县级新农合经办机构，经同意的方可在异地新农合定点医疗机构或政府举办的非营利医疗机构住院治疗，出院后按规定回原籍县级新农合经办机构办理报销手续。

（四）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由和依据。

（五）各级新农合定点医疗机构应严格执行《广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基本标准（试行）》，规范农村常见病、多发病的诊疗，提高新农合基金使用效率。

（六）根据病情需要使用非《新农合用药目录》的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的，须实行事先告知制度，并经患者签字同意。因不实行事先告知制度而致参合农民投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

（七）新农合定点医疗机构应经县卫生行政部门审核确认，并签订协议书，规范新农合定点医疗机构的职责与义务。《新农合用药目录》的用药比例和补偿范围内的诊疗项目和医用材料使用要求应纳入协议条款中。

（八）加强定点医疗机构监管。县卫生行政部门加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构服务行为。新农合定点医疗机构要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。

八、其他事项

本方案自2011年9月1日起执行，《鹿寨县新型农村合作医疗基金补偿技术方案 （2010年修订）》（鹿政办发〔2010〕129号）同时废止。

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